АДРЕНАЛИН

Безопасен ли адреналин?

Адреналин рекомендуется в качестве препарата первой линии в лечении анафилаксии (рис. 1) /10/. Путаница возникает по той причине, что системные аллергические реакции могут быть слабыми, умеренными или тяжёлыми. Например, генерализованный ангионевротический отёк и крапивница без вовлечения дыхательных путей не является анафилаксией. Хорошим, рабочим определением анафилактической реакции может быть следующее – анафилактическая реакция характеризуется одним или сразу двумя признаками из следующих двух: нарушениями дыхания (могут быть обусловлены отёком гортани или бронхоспазмом) и/или гипотензией (которая может сопровождаться падением больного, коллапсом или потерей сознания). Неправильное использование адреналина может быть опасным. Причём наиболее часто побочные эффекты при использовании адреналина возникали в том случае, если препарат использовался в слишком большой дозе или вводился внутривенно. Группами высокого риска в отношении возможных побочных эффектов являются пожилые больные и пациенты с гипертензией, поражениями периферических артерий и ишемической болезнью сердца /7,8,10/w2w3. Поскольку контролируемые клинические исследования по данной проблеме отсутствуют, отсутствует и возможность объективно оценить соотношение риска и пользы. Однако, основываясь на современных данных, можно утверждать, что польза от внутримышечного использования адреналина в адекватных дозах превышает возможный риск (уровень доказанности С). Причём необходимо подчеркнуть, что адреналин непротивопоказан у пациентов с ишемической болезнью сердца, так как уменьшение давления, обусловленное анафилактической реакцией, само по себе может привести к ишемии сердца (уровень доказанности C) /1/. У данных пациентов необходим тщательный мониторинг, а также следует помнить об опасности больших доз адреналина.

Какой из способов введения адреналина является наиболее оптимальным?

Подкожный и внутримышечный способы введения

Корректный способ введения и дозы адреналина долгое время являлись предметом дискуссий. В одном из исследований, сравнивавшим подкожный и внутримышечный путь введения адреналина у детей, была продемонстрирована поразительная разница во времени достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови (среднее время для внутримышечной группы составило 8 минут, для подкожной - 34 минуты) (уровень доказанности B) /11,12/.

Ингаляционный способ введения

В исследованиях, изучавших ингаляционный способ введения адреналина, были получены противоречивые результаты.w4-w6 Так, в одном из исследований было показано, что адреналин наблюдался в системном кровотоке после ингаляции дозы 3 мг (в то время как уменьшенная в два раза доза была в этом смысле неэффективной) и что клинический эффект был менее выражен и короче в сравнении с подкожным способом введения.w4 В других исследованиях были получены противоположные результаты.w6 Прямого сравнения между ингаляционным и внутримышечным способами введения не проводилось. Подобные данные были получены в исследованиях на здоровых добровольцах и пока не были подтверждены у пациентов при анафилаксии.

Внутривенный способ введения

Внутривенный способ введения ассоциирован со провоцированием аритмий и развитием инфаркта миокарда. Наиболее тяжёлые побочные эффекты возникали, если адреналин вводился слишком быстро, был неадекватно разведён или использовался в больших дозах (уровень доказанности C) /1,2,8,9/. Однако, следует помнить, что сообщения о подобных побочных реакциях грешат тем, что часто представляется невозможным оценить вклад других факторов (гипоксии, ацидоза или прямого действия медиаторов аллергии) в развитие кардиоваскулярных осложнений. Тем не менее, учитывая серьёзность потенциальных побочных эффектов, внутривенный адреналин должен быть зарезервирован для пациентов с анафилаксией, резистентной к другим способам лечения. К этой группе можно отнести любого пациента, чьё состояние ухудшается несмотря на применение внутримышечного адреналина или пациентов с изначально выраженной нестабильностью гемодинамики. Внутривенный адреналин должен использоваться при реанимации под контролем сердечного ритма специально обученным персоналом (уровень доказанности C) /7/.

Какая доза адреналина является оптимальной?

Существуют некоторые разногласия относительно рекомендованных доз адреналина. Хотя практически все литературные источники сходятся в том, что оптимальной дозой для детей являются 0.01 мг/кг, для взрослых североамериканские руководства рекомендуют 0.3-0.5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000 (0.3-0.5 мг), в то время как европейская литература предлагает 0.5-1.0 мг /13/.w1w7 Никаких сравнительных исследований на эту тему не проводилось. Для большинства пациентов требуется только однократное введение препарата, хотя при необходимости могут быть сделаны повторные инъекции с интервалом в 5 минут до улучшения симптоматики.

Имеет ли адреналин какие-либо важные лекарственные взаимодействия?

Анафилаксия может быть усугублена бета-блокаторами, которые к тому же уменьшают эффективность адреналина (уровень доказанности C) /14/. У пациента, принимающего их, доза адреналина должна быть уменьшена вдвое, вследствие увеличенного риска появления вагальных рефлексов (результат стимуляции альфа-адренорецепторов в отсутствии стимуляции бета-адренорецепторов) с последующим развитием брадикардии, гипертензии, коронарной вазоконстрикции и бронхоспазма /15/. Бета-адреноблокаторы, включая содержащие их глазные капли, должны быть отменены у любого пациента с риском анафилаксии /16/. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы потенцируют действие адреналина и увеличивают риск аритмий. У пациентов, принимающих данные препараты, доза адреналина должна быть уменьшена вдвое (уровень доказанности C). Кокаин увеличивает чувствительность сердца к катехоламинам (как в принципе и неконтролируемый гипертиреоз), а потому адреналин в данных ситуациях является относительно противопоказанным (уровень доказанности C) /10/.

Когда необходимо использовать адреналин?

Данные литературы свидетельствуют, что неблагоприятные исходы анафилактических реакций ассоциированы с поздним применением адреналина. В одном из обзоров 13 фатальных и сверхтяжёлых анафилактических реакций, зафиксированных за 14 месячный период, только 2-ое из 6 погибших пациентов получили адреналин в течении первого часа после развития анафилаксии в сравнении с 6-ью из 7 выживших (уровень доказанности C) /17/. В ретроспективном исследовании 27 пациентов с анафилаксией, произошедшей вне больницы, все больные, получившие лечение в течении 30 минут после начала развития анафилактической реакции, выздоровели, в то время как имевшие место быть 2 смерти наблюдались среди пациентов, получивших лечении позднее 45 минут (уровень доказанности C) /18/. В одном из исследований было показано, что, несмотря на то, что адреналин использовался в лечении 62% фатальных аллергических реакций, до остановки кровообращения он был использован только в 14% случаев (уровень доказанности C) /8/. Однако, следует помнить, что на данный факт могли оказать своё влияние и скоростью развития анафилактической реакции, и доступность лечения. В результате современные руководства по лечению рекомендуют использовать адреналин как можно раньше /19/.

Какие пациенты имеют наихудший прогноз?

Тяжесть предшествующих аллергических реакций не определяет тяжесть последующих, которые могут быть слабее, тяжелее или ничем не отличаться от наблюдавшихся до этого. Непредсказуемость реакций обусловлена степенью аллергии и дозой аллергена /8,20/. В одном из педиатрических обзоров 2 из 3 фатальных реакций и 5 из 6 сверхтяжёлых реакций было показано, что предшествующие аллергические реакции у данных пациентов не требовали ургентных госпитальных вмешательств (уровень доказанности C) /19/. Исследование также продемонстрировали значительно увеличенный риск сверхтяжёлых и фатальных реакций у больных, страдающих бронхиальной астмой (БА) /17,19/. В одном из исследований 13 из 14 сверхтяжёлых и фатальных анафилактических реакций произошли у пациентов с БА (уровень доказанности C). Однако не совсем ясно, насколько данный факт взаимосвязан с тяжестью имевшейся БА.

[Semargl]

самый лучший способ введения адреналина - внутрисердечная инъекция