Перелом бедра, перелом голени

[незарегистрированный]

Что делать?

[Стас]

Если сломано бедро, голень в любом случае будет зафиксирована полностью, По задней, внутренней, наружной поверхности нижней конечности...
ИМХо:Крамера удобнее, но их на взрослого нужно штук 5. :?
Классно, когда есть путные вакуумные шины.

[Василий]

Ситуёвина в реале должна выглядить очень плохо. Я о тяжести переломов. Конечно, для таких переломов необходим Дитерехс. Но он такой геморройный я вам скажу. И, как правило, они находятся в таком ужасном виде, что проще Крамера. А вообще, я бы сделал вот как. Кетамин+Дитерихс+фентанил и в приёмник. Сам ненавижу шины Дитерихса. Использовал их всего один раз. Неудобные какие-то.

[Масяня]

Закись азота и фентанил с дропом.
Ежели ничего не боишься и есть инфузомат, то пропофол....
Сначала фентанил+дроп, потом шинируем, потом догоняем закисью.
А на перелом из первого поста либо дитерикс, либо вакуумная шина(хотя смотря какая...).
И обязательно инфузионная терапия. При переломе бедра(не шейки, а тела кости) кровопотеря составляет 1.5-2.0 литра(причем не важно, открытый или закрытый перелом).

[Врачеватель]

Читаю и куча вопросов:
Фентанил - согласен, а дроп - не очень хорош при гиповолемии, а вводить его после того, как налил - ИМХО, поздновато. Наверно, домрмикум удобнее.
Есть кетамин - отлично, а вот пропофол - не согласен. Его сосудистые эффекты таковы, что при той же исходной гиповолемии давление после него можно искать очень долго и так и не найти, в добавок ко всему, он не обладает никакой аналгетической активностью. ИМХО, фентанил+дормикум или кетамин+фентанил (или без фентанила) вполне достаточны.

[Лекарь]

Считаю , что при такой травме необходимо: обезболивание - фентанил2,0+дормикум1,0 , иммобилизация конечности шиной Дитерихса с подложкой из шины Крамера , при открытом переломе - асептическая повязка , восполнение ОЦК кристаллоидами - объём инфузии не менее 1,0л. Госпитализация на носилках в травматологическое отделение.

[Врачеватель]

Каштан - вещь конечно очень не плохая, но существует несколько "НО":
Накладывается достаточно долго даже при наличии навыка
Повышает АД на 40-50 ед, что предусматривает постепенный выход из него, след. стационар должен иметь "Каштан" на обмен, а это вряд ли.
Вакуумный матрац, конечно, отличная штука, но не при острой травме конечностей(голень может быть да, но не бедро!). Фиксация не плохая, но нет дистракции конечности!

Лестничными шинами фиксировать голень+бедро? (если, конечно Вы не в степи и вокруг один саксаул) - нонсенс. Пневматической шиной - только голень.
Голень+бедро однозначно фиксируется шиной Дитерихса, т.к. при правильном наложении возможна не только достаточная фиксация, но и дистракция, что существенно уменьшит болевой синдром. Ну и адекватное обезболивание (к сожалению, учитывая массу приказов, на СМП оно не возможно...).

[незарегистрированный]

Приветствую, как-то мимо вот проходил... Я травматолог.
Так вот насчет бедер и голеней. Хотелось бы от "Скорой" видеть в лечении наркотики и воды литру другую - кровопотеря при таких переломах до 1-2 литров бывает...
Насчет фиксации - граждане, сам работал на СМП в Москве, Сергиевом Посаде, теперь работаю в районной больнице (травматологом) - Дитерихс пусть отдыхает. Пока енту штуковину размотаешь и прикрутишь, можно до больнички уже доехать. Если конечность пациента спокойно лежит на носилках, под наркотой и с капельником, то ей достаточно и проволочной шины до паха. Ежели буянит зараза - приморить можно, но слегка.
По поводу приморить. Ненавижу поступающих ко мне больных с сочетанной травмой, пьяных и под кетамином. И дело не в дыхании. Чаво у него с мозгами - никакой нейрохирург не разберет никогда, и вот думай, что с ним делать - ногу собирать, или нейрохирурга звать башку сверлить, а время уходит...

[незарегистрированный]

Смысл дистракции достаточно прост - первоначальное разобщение трущихся поверхностей(в данном случае периостальной поверхности отломков)и восстановление анатомической оси конечности. Не знаю, чем руководствуются ваши травматологи, но повредить мягкие ткани, сосуды или дождаться вторично открытого перелома гораздо проще, если конечность не фиксирована (в данном случае не "растянута на дровах"). Адекватной фиксации конечности для транспортировки без Дитерихса Вы сможете добиться только может быть "Каштаном" или его аналогами. Кстати, хотелось бы узнать их отношение к скелетному вытяжению (к 03 это конечно не относится - это я для себя), т.к. подобный перелом нужно либо оперировать в первые часы (что в нашей стране ооочень сомнительно), либо, пока пациент готовится к дальнейшему (оперативному) лечению, конечность должна быть адекватно иммобилизирована.

[Василий]

Я не раз пользовался шинами Дитрихса, не глупым он был человеком.
На мой взгляд, альтернативы при переломах бедра ей нет.
Сложности с наложением субъективны: неумение и нежелание. 4-6 минут вдвоем с фельдшером, с подложкой из Крамера, не больше, зато фиксируется полностью любая возможность движения в тазобедренном суставе.
В моей машине по нацпроекту имеются пневмошины, лично мне, не очень понравились, хотя однажды провозились часов 7 разбираясь с каждым переломом и способах наложения отдельно. Также есть нечто непонятное из пластика, складное. Как ими шинировать бедро я так и не понял.

Как я накладываю: Обычно перелом бедра виден с 10 метров.
Подготовка примерно такая, обезболевание. Сразу на носилки кладется Крамер, под ним пропускаются стропы от латеральной панели.
После этого больной перемещается на носилки силой 5-6 человек (если позваляет ситуация ), поврежденной ногой на шину Крамера с пропущенными под нее стропами (обычно их 2-3), у меня своя (7 строп).
Затем регулируется по длине палки, подтягиваются стропы. В принципе, перелом уже фиксирован. Можно добавить бинта. Вытянуть, что само по себе так же является обезболеванием.
Дети, без вариантов, фиксируются Крамером, у них не надо комбинировать и собирать лего.

При переломе с повреждением сосудов разговор отдельный.

Я накладываю именно так, хочу услышать здоровую критику и по возможности ответить.

[xboy]

Бедро сломать достаточно сложно (она все же крепкая, если не считать шейки у бабок), ситуация обычно улица, ДТП, ката, ЖД и т.д.
Скорее всего поэтому, на своей памяти, я помню лищь один случай, когда при переломе бедра не нашлось негритосов (мужик упал в пьяном безобразии в котлован, выспался, а потом вызвал СМП сам), а случаев было достаточно.
Пять человек в идеале!!! Голова+плечи, Поясница, Здоровое копыто, Два человека на перелом - медики. Перенос на носилки сам по себе достаточно болезненен ( если, конечно, не устраивать цирк с введением наркоты на асфальте). Поэтому 5 лучше всего. Если с даннным ресурсом проблемы, то исходя из ситуации ( можно и за шкирку, если клиент пьян
Разумеется, кроме бригады в карете, в коей происходит шинирование, нет никого.
Без негров и вы, и я давно бы уже ходили с грыжами.

[Василий]

Бедро - шокогенный индекс 2
Голень - шокогенный индекс 1,5

Комбинировать препараты можно в любом соотношеннии, главное правильно отписать. Можно ведь и Хрентанил+Трамал+Дрошка (если АД позволяет)
Можно Хрентанил+сибазон (если итероид), или 3 феназепама+промедол (хорошо у пожилых). Все зависит от ситуации, как-то брал обе лодыжки с подвывихом 24 года, катетер в кисть, промедол. Истирит, как подорванный на ядерной мине, сибазон, тоже самое. Подумал, что фельдшер промазал, полез на кубитальную ямку, а там дороги !?! Тут-то и произошло вправление подвывиха в машине, т.к. фельдшер перепачкался в крови.

[Чукотский воробей]

Кетамин средство отнюдь не для обезболевания скелетной травмы.
Вы знаете, что буржуи от большого количества денег провели исследование,
которое показало, что у людей получавших в детстве кетамин статистически выше уровень
заболевания шизофренией в последствии?
Если вы так часто пользуете кетамин, наверно, натыкались на
галлюцинации. Согласитесь, впечатление не из приятных.

[Чеширская улыбка]

Не поймите меня не правильно. В классических схемах Калипсол и Дроперидол конкурируют.
Да, и у дрошки есть свои минусы, снижает АД, 0,1% случаев злокачественные судороги и т.п.

Но нам же надо заблокировать протопатическую и эпикритическую болевую импульсация на уровне таламуса, а желательно ниже ( но это уже новакаин ). Что бы не усугублять травматический шок, или не получить болевой колапс.

Если ситуация швах, то лучше использовать наркоту ( или комбинацию Фентанил, катапсол, диазепам ), но никак не отдельно, тем более без сибазона. А если, с позволения, сказать ...., то зачем долбить бедягу кетамином, ему и так плохо.

[Бывшая мужчиной]

Обезболевающий эффект промедола не идет ни в какое сравнение с фетанилом.

Не забывайте, что акромя повышения АД, тахикардии, он снижает порог возбудимость рвотного центра, усиливает саливацию, вкупе с тем, что человек, по сути дела уходит в наркоз, сохроняя адекватную вентиляцию, сохраняя глоточный и т.п. рефлексы, самим понимаете, чем это может кончится. К сожалению, с каштаном дела не имел, не знаю.
На бедро и голень я просто не вижу смысла делать кетамин.

[Пьянь]

На самом деле на Западе уже давно нет никаких дискуссий. Ребята - здесь жёсткий алгоритм, а не творчество. В случае политравмы - кетаминовый наркоз, воротник на шею. пневмошины везде. где сломано плюс ларингеальная маска. Шины Крамера ещё иногда используются при изолированных переломах костей верхних конечностей, Дитерикса - не используются с 50х годов. Инфузионная терапия , особенно при подозрении на травму органов бр. полости должна быть минимальной - только вену поддержать. И быстрее, в сопровождении полиции на мотоциклах - в стационар. А там - интубация, КТ всего тела (примерно 7-8 минут), и поехали... И этот стандарт мы должны оказывать! А мы пишем бумаги и наблюдаем, как наше начальство ворует. Уже и от Румынии отстали...

[Осколок мироздания]

если вы смотрели изначальную тему, там было сказано об изолированном переломе бедра и берца. Если уж брать политравму, то ваши утверждения немного не верны. Сколько времени длиться кетаминовый наркоз? Как вы относитесь к ЧМТ с признаками вклинения? почему нет интубации как наиболее прочной возможности осуществлять ИВЛ? Боясь массивно лить на ДГЭ и сохронять АД на низком уровне, боясь вылета тромбов вы сохраняете мозги в гипоксии. Как быть с сочетанной травмой конечностей, живота и, позвоночника? и т.д. и т.п. можно привести много доводов.
На мой взгляд, ни одна пневмошина не сможет дать адекватной иммобилизации в тазобедренном суставе. То, что Дитрихса не пользуют, это к сожалению только минус. А быстрее в больницу? так мы скатимся до парамедиков.
Оснащение в моей машине не уступает ОРИТ, разве что нет лаборатории.

[Пьянь]

Ну, конечно, в каждом случае необходимо подходить индивидуально, но политравма вещь достаточно неприятная для организма, и адекватна ли перфузия в мышцах при переломе бедра и костей голени у каждого конкретного пострадавшего, я стопроцентно судить не брался бы, и с шоком при такой травме мы можем встретиться нередко, посему не стал бы я в мышцу аналгетики вводить, так как неизвестно когда таки они попадут в системный кровоток.

[Осколок мироздания]

да можем!!! но если шока еще нет, то иммобилизация и наркотическое обезболивание развитие оного предотвратит.... естественно, что если вы приехали и больной уже в шоке, то вся терапия должна проводиться в/в!!!это как "отче наш"

[Бывшая мужчиной]

в разных фармсправочниках пишут по-разному, но как показывает личный опыт после в/м введения фентанила аналгезирующий эффект развивается в первые 5 мин после инъекции, а за это время готовите шину, капельник и носилки. к тому же не всегда бывает удобно пунктировать вену на улице например или если это бабуся,у которой вен днем с огнем не найдешь...но еще раз оговорюсь если гемодинамика позволяет..

[Чеширская улыбка]

Вопрос, кстати, принципиальный: вводить аналгетики на улице до погрузки, или погрузить, а потом обезболить. Я никогда не делаю что-либо на улице.
Во-первых, у нас страна советов, во-вторых, я не люблю устраивать цирк со спасением на улице.

[Чукотский воробей]

Просмотрел еще раз всю дискусию и решил подвести промежуточный итог (перелом бедра и голени)

1.Оценка показателей гемодинамики и тяжести состояния:
а.Клинически (слизистые, кожа, дыхания и т.п.)
б.АД, PS, (оксиметрия если есть), в идеале монитор.
2. Обезболевание:
а.Наркотики в\в. Фентанил или промедол предпочтительней, соблюдая скорость введения (возможности остановки дыхания, рвоты преувеличены). Трамал я бы не рекомендовал (блюют, низкое обезболивание). На безрыбье морфий можно.
б.Кетамин в\в (мне препарат не нравиться, много pro и contra, но многие предпочитают его).
в.Транквилизаторы в\в, при применении кетамина обязательно, можно добавить к наркотикам.
г.Дроперидол в\в, если АД позволяет, в сочетании с наркотиками.
д.Некоторые рекомендуют НПВП.
3.Инфузионная терапия (исходя из показателей больного):
а. Как минимум 500 физиологии лучше больше
4.Иммобилизация:
а.Дитрихс (мне больше импонирует см.выше)
б.Крамер (сложно, но можно)
в.Вакуумные и каштан (пневмо хуже)
г.Пластиковые складные низя
5.Госпитализация.

Можно обсудить по пунктам


Что делать при повреждении сосудов?

[Пьянь]

По поводу , "класть на все".
Умение скоропомощьной молодежи, я себя к ним отношу, класть на все, по-моему, нормальная реакция неокрепшего разума на реалии современной медицины . Во время, когда разрушают моральные устои советской медицины, пытаются посадить на коммерческие отношения лечение, тотального неуважения государства и населения к нашей профессии в крупных городах, способность положить на больного = действовать по стандартам выражает имеенно новую психологию - любой каприз за ваши деньги. Требовать противоположных действий бессмысленно. Вопрос почему они кладут на все возникает лишь у старших коллег воспитанных в другой системе. Поверте, такого недоумения не будет через 10 лет.
Плохо это или хорошо не нам судить. Требовать хорошего отношения к наркоту может только двуличный мезантроп.
А цена человеческой жизни сейчас к сожалению несоизмерима ниже чем была раньше. В декамероне (15 век) было написано, что умерший человеку вызывал не больше сострадания чем издохшая коза. Но это была пандемия чумы. Сегодня примерно такое же отношение, хотя пандемии нет и в помине.
Класть на все - зашитная реакция, позволяющая экономить энергию, не копить в себе. Косвенно она виновата и в негативе к нам. Но почему я должен быть крайним? почему я должен разгребать дерьмо оставленное участковыми терапевтами? Почему меня обвиняют в том, что 98 летняя бабка не принимающая таблетки умирает от старости, или 40 алканавта разбили судороги?
Когда я давно работал в аптеке, часто наблюдал ситуации: приходит человек с назначениями от врача и покупает только то, что дешевле 30 рублей.
Какое уважение к больным вы хотите? Хотя я не отрицаю, что бывают адекватные люди, которым приятно помогать, только потому что они не являются павианами.
А ВЫ давали Гиппократу?

По поводу работы на публике: Не всегда можно быть уверенным в фельдшере ( никого не хочу обидеть ).
Пока шинируешь услышиь десятка два идиотских коментариев, каждый из которых приводит в бешенство.
Попытка приылечь их к работе наталкивается на, мягко говоря, нежелание и непонимание. Приходиться прибегать к разнообразным приемам, что бы человек понял, как он неправ.
Вам не знакома ситуация:
Д: Вы берете за эту ручку
О (оглядывается назад): Кто, я?
Д: Да, да, именно вы
О (осматривает непонимающим, полуоскорбленным взглядом тех, кому не досталась данной чести )

Или когда осаживать наиболее рьяного очевидца, он обижается, на то что кто-то не верит в его познания в медицине основанные на телепередачах, и начинает рассказывать истории про врачей убийц.

Даже если устроить реанимацию по всем правилам, сарафанное радио передаст не то, как мы мужественно боролись со смертью, а то что врачи были идиотами и не смогли его спасти. Сарафанное радио формируем не мы, а отношение к нам вбитое по ТВ.

[Чеширская улыбка]

А я могу сказать,что я на политравмах действую по обстановке,у нас город не большой и до ближайшей больнички рукой подать,по этому как правило помощь больным заключается,в адекватной анальгезии ,противошоковых мероприятиях,а иммобилизацию провожу редко в связи стем что искомо потрачу гараздо больше времени на шину,в частности Дитэрекса,чем довезти больно к месту назаначения. А вообще хочется сказать что нужно правильно оценить ситуацию,с возможным влиянием транспортировки на итак тяж.состояние больного, то есть следует сделать вывод если больница в 10 мин досягаемости,смысл тратить время .............!?(всем благодарен за дисскусию!)P.s.никогда не ссортесь,коллеги!!

[vonu]

Вам естественно нужно обратиться к врачу, но если вас интересует что это вам сулит, вот тут http://perelomu.net/ можете почитать про различные переломы. В любом случае хорошего в этом мало.